Pourquoi les Cinq pourquoi ?

Les processus ne se simplifient jamais avec le temps, mais deviennent toujours plus complexes. Cela s’explique par le fait que les organisations se développent et que les processus changent, mais surtout parce que notre réaction aux problèmes / incidents n’est pas bonne. Nous ne traitons pas la cause première du problème.
Souvent, nous ajoutons un autre contrôle, un formulaire supplémentaire ou un champ supplémentaire sur un formulaire. Toute solution qui ne se fonde pas sur la cause première revient à traiter les symptômes. Nous arrivons à des solutions, ce qui est souvent une compétence de base des responsables. Les clients ne savent rien de l’incident et chacun fait de son mieux pour que les choses se passent bien. Dans de nombreux cas, seuls les symptômes sont traités. Mais les problèmes reviennent !!

Taïchi Ohno, l’architecte du système de production Toyota dans les années 1950, décrit la méthode dans son livre « Toyota Production System » :  « la base de l’approche scientifique de Toyota … en répétant pourquoi ,cinq fois, la nature du problème ,ainsi que sa solution, deviennent claires ».

Ohno a encouragé son équipe à creuser dans chaque problème qui se présentait jusqu’à ce qu’ils en trouvent la cause profonde. « Observez l’atelier de production sans a priori », conseillait-il. « Demandez cinq fois « pourquoi » pour chaque problème. »

Comment réaliser les 5 pourquoi ?

Notez le problème spécifique. Le fait d’écrire le problème vous aide à le formaliser et à le décrire de manière complète. Cela aide également une équipe à se concentrer sur le même problème.

Demandez pourquoi le problème se produit et écrivez la réponse sous le problème.

Si la réponse que vous venez de donner ne permet pas d’identifier la cause profonde du problème que vous avez noté à l’étape 1, demandez à nouveau pourquoi et notez cette réponse.

Revenez à l’étape 3 jusqu’à ce que l’équipe soit d’accord pour identifier la cause première du problème. Là encore, cela peut prendre moins ou plus de cinq fois le pourquoi.

Comment fonctionne le processus des 5 pourquoi ?

Au démarrage, nous effectuons un « 5 pourquoi » après que quelque chose d’inattendu se soit produit – et cela signifie que nous les effectuons souvent !

Les avantages des 5 pourquoi

  • Aider à identifier la cause profonde d’un problème.
  • Déterminer la relation entre les différentes causes profondes d’un problème.
  • Un des outils les plus simples, facile à remplir et sans analyse statistique.

Donc comment réaliser 5 Pourquoi ?

  • Former l’équipe

L’exercice 5 Pourquoi doit être effectué par une équipe fonctionnelle croisée. Il ne doit pas être fait seul à votre bureau. L’équipe doit être composée de représentants connaissant bien le processus en question ainsi que de membres des différents services comme la Qualité, l’Ingénierie des processus et d’opérateurs de différentes équipes ou de l’étape suivante du processus. Chaque membre de l’équipe apportera son propre point de vue sur le problème et posera des questions importantes qui n’auraient peut-être pas été posées autrement.

  • Définir le problème

La première chose que toute équipe doit faire au cours d’une enquête sur les causes profondes est de définir clairement le problème.

Élaborer une déclaration de problème claire et concise. L’équipe doit se concentrer sur le processus et non sur le personnel.

L’équipe doit également déterminer l’ampleur du problème à traiter. Si la portée est trop étroite, l’exercice de résolution de problème pourrait entraîner de petites améliorations alors que des améliorations plus importantes et plus larges sont nécessaires.

À l’inverse, définir le problème avec une portée trop large pourrait allonger le temps nécessaire à la résolution d’un problème et générer des solutions qui pourraient ne pas correspondre à la culture de l’entreprise ou s’aligner sur la stratégie de l’entreprise et ne jamais être mises en œuvre. Lorsque vous prenez le temps de définir clairement le problème dès le départ, cela permet souvent de gagner du temps et de faciliter la résolution du problème.

  • Demandez pourquoi

Ensuite, le chef d’équipe ou l’animateur doit demander « Pourquoi » le problème ou le mode de défaillance s’est produit. Les réponses doivent être étayées par des faits ou des données et ne pas reposer sur une réaction émotionnelle. Les réponses doivent également porter sur les erreurs de processus ou de systèmes.

Le facilitateur doit ensuite demander à l’équipe si les causes identifiées ont été corrigées, si le mode de défaillance ou le problème peut encore se produire. Si la réponse est oui, il faut passer au deuxième « Pourquoi », puis au troisième, quatrième, cinquième et ainsi de suite jusqu’à ce que la réponse soit non.

  • Déterminer et mettre en œuvre des actions correctives

Après avoir déterminé la ou les causes profondes, une liste de mesures correctives appropriées doit être élaborée pour traiter chaque cause profonde.

Exemple d’utilisation de 5 Pourquoi :

« Pourquoi le robot s’est-il arrêté ? »

Le circuit a été surchargé, ce qui a fait sauter un fusible.

« Pourquoi le circuit est-il surchargé ? »

Les roulements n’étant pas suffisamment lubrifiés, ils se sont bloqués.

« Pourquoi les roulements n’étaient-ils pas suffisamment lubrifiés ? »

La pompe à huile du robot ne fait pas circuler suffisamment d’huile.

« Pourquoi la pompe ne fait-elle pas circuler suffisamment d’huile ? »

La prise d’eau de la pompe est bouchée par des copeaux de métal.

« Pourquoi la prise d’eau est-elle bouchée par des copeaux de métal ? »

Parce qu’il n’y a pas de filtre sur la pompe.

Demander « pourquoi » 5 fois assure que les racines du problème par rapport aux effets sont bien comprises.

1st pourquoi = Symptôme

2nd pourquoi = Excuse

3ème Pourquoi = Blâme

4ème pourquoi = Cause

5ème Pourquoi = Cause racine

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